Первичная анкета
Имя и фамилия:
Ваш телефон:
Ваш e-mail:
Дата рождения:
Об этих курсах Вы узнали от:
Если узнали от гинеколога, напишите его фамилию и имя:
Цель занятий
Какое в этот период жизни Ваше сексуальное состояние?
Если у Вас иная цель занятий, пропишите её ниже:
Ваш самый большой страх, связанный с обучением?
Были ли у вас роды?
Как проходили роды?
Травмы в родах:
Швы:
Если шов беспокоит в акте, напишите, в каких позах:
Сухость вагинального канала:
Контрацепция:
Оргазм при мастурбации:
Есть ли сейчас половой партнер?
Если есть, укажите среднее количество секса в неделю:
Оргазм с партнёром
Если оргазм зависит от позы, укажите, в какой именно позе Вам легче испытать оргазм:
Сейчас ощущения в сексе ярче или слабее, чем раньше?
С чем Вы это связываете?
Вагинальная смазка при оргазме:
Менструация (если временно отсутствует (например, кормление, лечение), то укажите на основании того, как было ранее:
Продолжительность менструации (3-8 дней):
Длительность цикла (20-45 дней):
Окончание менструации:
Если наступила менопауза, то опишите когда и как она протекала?
Геморрой:
Опущение:
Бели
Попадание воздуха
Если есть попадание воздуха, укажите при каких условиях это случается (в каких позах в акте, при выполнении каких упражнений и т.д.)
Вытекания воды из вагинального канала после водных процедур:
Недержание мочи
С чем связываете появление у Вас недержания мочи (при наличии)?
Если есть важная для курса информация о Вас или остались вопросы, пропишите их здесь:
Согласие
Были ли у вас роды?
Сколько родов было?
Дата последних родов?
Made on
Tilda