Первичная анкета
Имя и фамилия:
Ваш телефон:
Ваш e-mail:
Дата рождения:
Об этих курсах Вы узнали от:
Подруги
Инстаграм
Фейсбук
Вконтакте
Одноклассники
Сайт sacrumev.com
Сайт Федерации вумбилдинга
Гинеколога (Ф.И.О. доктора)
Если узнали от гинеколога, напишите его фамилию и имя:
Цель занятий
Профилактика состояния мочеполовой системы
Сексуальное совершенствование
Подготовка к мягким родам
Послеродовое восстановление
Какое в этот период жизни Ваше сексуальное состояние?
Чувствую себя энергичной, либидо (влечение) высокое
Умеренное состояние и влечение
Просыпается время от времени
Упадок сил, устала, нет никакого желания
Если у Вас иная цель занятий, пропишите её ниже:
Ваш самый большой страх, связанный с обучением?
Были ли у вас роды?
Да
Нет
Как проходили роды?
Естественно
Кесарево сечение
Травмы в родах:
Нет
Разрывы шейки
Разрывы входа
Эпизиотомия (промежностный разрез)
Швы:
Беспокоят
Не беспокоят
Если шов беспокоит в акте, напишите, в каких позах:
Сухость вагинального канала:
Есть
Нет
Контрацепция:
Гормональные контрацептивы
Прерванный половой акт
Презервативы
Спираль
Другое
Оргазм при мастурбации:
Никогда не мастурбировала
Достигаю, но сложно
Знаю своё тело, достигаю легко
Есть ли сейчас половой партнер?
Есть
Нет
Если есть, укажите среднее количество секса в неделю:
Оргазм с партнёром
Регулярный
Не регулярный
Зависит от позы
Зависит от настроения
Зависит от цикла
Никогда не было
Симулирую
Многократный
Клиторальный
Вагинальный
Сквирт
Достигаю легко
Достигаю сложно
Ощущаю пульсацию (трепетание) матки
Ощущаю сжатие вагинальных мышц
Если оргазм зависит от позы, укажите, в какой именно позе Вам легче испытать оргазм:
Сейчас ощущения в сексе ярче или слабее, чем раньше?
Ярче
Слабее
С чем Вы это связываете?
Вагинальная смазка при оргазме:
Очень обильно
Умеренно
Мало
Редко
Не выделяется
Сухо и болезненно
Менструация (если временно отсутствует (например, кормление, лечение), то укажите на основании того, как было ранее:
Временно отсутствует
Закончилась (наступила менопауза)
Болезненная
Безболезненная
Обильная
Умеренная
Скудная
Со сгустками
Продолжительность менструации (3-8 дней):
Длительность цикла (20-45 дней):
Окончание менструации:
Чисто
Без мажущих выделений
Есть мажущие выделения
Если наступила менопауза, то опишите когда и как она протекала?
Геморрой:
Нет
Есть
Узлы внутри
Узлы снаружи
Беспокоит
Есть, но не беспокоит
Нет, но был ранее
Опущение:
Нет
Не знаю
Есть, но не знаю какое
Матки
Передней стенки
Задней стенки
1 степень
2 степень
Бели
Отсутствуют
Умеренные
Обильные
Попадание воздуха
Есть
Нет
Если есть попадание воздуха, укажите при каких условиях это случается (в каких позах в акте, при выполнении каких упражнений и т.д.)
Вытекания воды из вагинального канала после водных процедур:
Есть
Нет
Недержание мочи
Нет
Хроническое
При чихании, кашле
Во время прыжков
Во время смеха
Во время занятий спортом
При поднятии тяжестей или детей
Когда сильно хочу в туалет
Незначительное
Использую прокладки
С чем связываете появление у Вас недержания мочи (при наличии)?
Если есть важная для курса информация о Вас или остались вопросы, пропишите их здесь:
Согласие
Я согласна с условиями тренинга
Были ли у вас роды?
Сколько родов было?
Дата последних родов?
Отправить данные
Made on
Tilda